No content results match your keyword.
Content
No product results match your keyword.
Products
Безопасность с Б. Браун
Микробная контаминация — непреднамеренное или случайное попадание инфекционных агентов, таких как бактерии, грибки, простейшие, или их токсинов и субпродуктов в инфузионную систему
1, 2
.
«Нозокомиальная инфекция, также именуемая внутрибольничной, определяется как любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое развилось у пациента в результате его обращения в ЛПУ за лечебной помощью или пребывания в нем, а также любое инфекционное заболевание сотрудника ЛПУ, развившееся вследствие его работы в данном учреждении, вне зависимости от времени проявления симптомов (после или во время нахождения в ЛПУ)»³.
Существует множество патогенных микроорганизмов, которые могут стать причиной контаминации и вызвать заболевание.
Микроорганизмы размером более 5 мкм, представляющие наиболее важную группу патогенов, создающих угрозу при микробной контаминации. В зависимости от строения клеточной мембраны бактерии подразделяются на грамположительные и грамотрицательные. Бактерии также можно разделить на условно-патогенную и патогенную микрофлору.
Условно-патогенная микрофлораОтносится к нормальной флоре здорового человека. Обычно не наносит вреда здоровью и даже играет защитную роль, препятствуя колонизации патогенными микроорганизмами. Однако некоторые типы условно-патогенной флоры могут стать причиной инфекционного заболевания в случае ослабления иммунитета или проникновения в кровоток 3.
Патогенная микрофлораВысоко вирулентна и является причиной возникновения инфекции вне зависимости от состояния иммунитета 3.
Субклеточный инфекционный агент размером 20–200 нм, который может воспроизводиться только внутри живых клеток организма. По своей природе вирусы являются автономными генетическими элементами с внеклеточной стадией в цикле развития, которые могут стать причиной опасных для жизни заболеваний 3.
Прионы — белковые инфекционные частицы. Патогены размером менее 5 нм. Вирусы и прионы — инфекционные агенты, у которых отсутствует обмен веществ. Вне клетки вирусные частицы не проявляют признаков живого организма и ведут себя как частицы органических полимеров. Размножение происходит внутри клетки-хозяина 3.
Грибки, дрожжи и простейшие размером более 200 мкм могут стать источником инфицирования 3.
Определение КАИК помогает понять, действительно ли катетер стал первопричиной развившейся у пациента бактериемии. Оно включает понятие инфекции места введения катетера и туннельной инфекции, которые имеют следующие проявления:
Микробиологическое загрязнение представляет особую угрозу для пациентов, которым проводится инфузионная терапия и установлен внутривенный катетер. В этом случае патогенные микроорганизмы напрямую попадают в сосудистое русло и могут стать причиной катетер-ассоциированной инфекции кровотока (КАИК) или доставляться к органам и системам, приводя к органной недостаточности.
По этой причине профилактика КАИК крайне важна. В середине 1990-х годов Центр надзора и профилактики заболеваемости (CDC) опубликовал стандартное определение КАИК, которое максимально подробно раскрывает его понятие 6.
Антибиотикотерапия — наиболее эффективный метод лечения бактериальных инфекций. Однако иногда ее эффективное проведение крайне осложнено или даже невозможно по причине полирезистентности микроорганизмов к действию антибиотиков. Против большинства вирусов и всех прионов действенных лекарственных средств не существует. Поэтому профилактика этих инфекции является крайне важной задачей.
Полирезистентность — свойство патогенного микроорганизма, позволяющее ему быть устойчивым к действию широкого спектра лекарственных средств и препятствующее его эрадикации 10.
Примеры полирезистентности микроорганизмов
Контаминация означает непреднамеренное попадание болезнетворных бактерий в организм пациента и нанесение ему вреда.
Контаминация означает непреднамеренное попадание болезнетворных бактерий в организм пациента и нанесение ему вреда. Существует несколько возможных источников и путей передачи.
Основным источником контаминации в учреждениях здравоохранения являются руки медицинского персонала.
Контаминация происходит в случаях, если какая-либо часть системы, устройства или препарата контактирует с патогенным микроорганизмом в той части, которая должна оставаться стерильной. Например, в результате контаминации хирургического инструментария происходит инфицирование операционной раны. Типичные возбудители такого типа инфекции представлены ниже. Во время манипуляций происходит контаминация инфузионной системы в результате попадания патогенов внутрь инфузионной линии.
Относительно инфекций, обусловленных инфузией, существует два отдельных пути контаминации: внепросветный и внутрипросветный. Внутрипросветная контаминация — последствие нарушения правил использования инфузионной системы, например, муфты катетера во время соединения и отсоединения инфузионной системы. Это наиболее распространенный источник инфекции после первой недели постановки катетера 11–13.
Обсеменение внешней поверхности катетера приводит к попаданию патогенных микроорганизмов во внутреннее пространство и становится причиной бактериемии в течение первой недели постановки катетер 11–13.
Проблема внутрибольничных инфекций затрагивает как развитые, так и бедные страны. Инфекции, заражение которыми происходит в учреждениях здравоохранения, являются лидирующей причинной смертности среди госпитализированных пациентов. Также с ними связано существенное бремя расходов, которое несет как пациент, так и система здравоохранения. Официальное исследование распространенности нозокомиальной инфекции было проведено Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 55 клиниках в 14 странах, где есть представительства ВОЗ (Европа, Восточное Средиземноморье, Юго-Восточная Азия, Западный Тихоокеанский регион). Оно показало, что у 8,7 % госпитализированных пациентов возникают осложнения, связанные с внутрибольничной инфекцией. В то же время свыше 1,4 миллиона человек во всем мире страдают от инфекционных осложнений, полученных в результате нахождения в стационаре 15.
Наибольшее количество случаев внутрибольничной инфекции было зарегистрировано в клиниках Восточного Средиземноморья и Юго-Восточного региона (11,8 и 10 % случаев), распространенность в Европе и Западном Тихоокеанском регионе — соответственно 7,7 и 9 % 16.
Исследование ВОЗ, а также другие исследования продемонстрировали высокую распространенность случаев нозокомиальной инфекции в отделениях реанимации, экстренной хирургии и травматологии. Уровень заражения выше среди ослабленных лиц преклонного возраста, пациентов с сопутствующими заболеваниями, пациентов, которым проводится химиотерапия 3.
Контаминация и последующее инфицирование может быть локальным или системным.
В случае развития инфекционных осложнений требуются дополнительные диагностические и лечебные процедуры, которые могут стать причиной дискомфорта, эмоционального напряжения для пациента, усилить побочные эффекты, причинить боль. В результате значительно ухудшается качество жизни.
Наряду с этим увеличивается время пребывания пациента в стационаре 19. Одно из проведенных исследований продемонстрировало следующее увеличение количества койко-дней: при раневой инфекции — на 8,2 дня, гинекологической инфекции — до 3 дней, для общей хирургии — до 9,9 дней и 19,8 дней — для травматологи.
Исследование EPIC II, изучающее частоту заболеваемости за определенный период времени у пациентов, находящихся в критическом состоянии, было проведено 8 мая 2007 года с целью оценить показатель смертности от инфекционных осложнений, связанных с присоединением метициллин-устойчивого золотистого стафилококка. В день исследования 7 087 (51 %) из 13 796 участвовавших пациентов были классифицированы как инфицированные. Из них 494 пациента инфицированы MRSA и 505 MSSA (метициллин-восприимчивый золотистый стафилококк). Смертность составила 29,1 и 20,2 % соответственно (P < 0,01). Множественный анализ госпитальной смертности от MRSA инфекции продемонстрировал рассчитанный относительный риск смертности 1,46 (P = 0,03).
У пациентов, находящихся на лечении в ОРИТ, MRSA является независимым фактором увеличения вероятности госпитальной смертности на 50 % в сравнении с MSSA инфекцией 19. Другие исследования показали, что уровень смертности от инфекции кровотока находится в пределах 10–25 %, а в случае развития у пациента септического шока этот показатель возрастает до 40–60 % 21. Таким образом, нозокомиальная инфекция является одной из главных причин смертности 22.
Предотвращение контаминации медицинских изделий и инфузионных растворов, и, следовательно, предовтращение развития тяжелой инфекции и сепсиса имеет первостепенное значение в условиях стационара и может привести к ощутимой экономии средств для всего лечебного учреждения. В некоторых случаях такие осложнения, как сепсис, необходимо лечить в условиях полноценного отделения интенсивной терапии, что может выразиться в затратах до 56 670 € на одного пациента.
В исследовании Uslusoy et al. 17 изучено более чем 2 миллиона причин внутрибольничных инфекций, имеющих место ежегодно (5,7 случаев на 100 госпитализаций), со средним увеличением стоимости койко-дня до 1393 $. В случае с метициллин-устойчивым золотистым стафилококком расходы возрастают до 3536 €.
Осложнения, связанные с внутрибольничной инфекцией, ежегодно происходят более чем в двух миллионах случаев госпитализаций 38. Экономические потери из-за проблемы внутрибольничных инфекций значительны 37, 39. Значительную часть расходов составляет увеличение сроков пребывания в стационаре инфицированных пациентов 6, 19, 40. В результате дополнительные расходы из-за смертности и роста общей стоимости лечения пациента составляют приблизительно 40 000 $ 40,41.
В исследовании, проведенном Rello, при оценке последствий инфицирования места установки катетера у пациентов в критическом состоянии было установлено, что сроки пребывания в стационаре выживших пациентов увеличились на 19,6 дней 42. Речь идет только о добавленной стоимости одного койко-дня в размере 3214 €, без учета всей длительности пребывания и расходов на диагностические и лечебные процедуры.
Vandijck исследовал ежедневные расходы на антибактериальную терапию инфекции кровотока у пациентов, находящихся на лечении в ОРИТ 43. Ежедневные расходы составили 114,25 € на одного пациента. Средняя продолжительность антибактериальной терапии инфицированных пациентов была в пределах от 7 до 14 дней, общие расходы на проведенние антибактериальной терапии у одного пациента находилась в диапазоне от 800 до 1200 €. В случае резистентности возбудителя к действию широкоприменяемых антибиотиков расходы возрастали до 8480 $ на одного пациента (приблизительно 5000 €) 44.
На основе систематического научного обзора за период 1990–2000 гг. были определены следующие средние расчеты, относящие к затратам (стоимость, вычисленная при анализе контрольной группы пациентов и включающая только прямые расходы клиники) на лечение осложнений.
По следующим типам инфекций специальных исследований не проводилось, но затраты на лечение общеизвестны.
После проведенного анализа данных источников Roberts и соавт. создали экономическую модель, основанную на примере пациентов клиники Университета Раша, в которой были подсчитаны расходы на лечение пациентов со средней степенью тяжести состояния, находящихся в ОРИТ, и определены средние расходы на одного пациента в размере 15 275 $ 41, 45.
В другом недавно проведенном исследовании были проанализированы национальные данные и результаты, полученные методом распределения «случай-контроль» с учетом диагностически связанных групп, пола, расы, возраста и сопутствующих заболеваний, и получены средние расходы на инфекцию, связанные с оказанием медицинской помощи, в размере 38 656 $ 42.
Необходимо учитывать не только прямые затраты, связанные с увеличение продолжительности нахождения в клинике, но и косвенные расходы, возникающие в связи с нетрудоспособностью. Необходимость изоляции пациента и проведения дополнительный лечебных и диагностических процедур также увеличивает общие затраты.
Внутрибольничные инфекции приводят к дисбалансу между распределением ресурсов для первичной и вторичной медицинской помощи, перераспределяя ресурсы из фонда экстренной помощи на потенциально предотвратимые нужды
1 октября 2008 Центр координации программ «Медицинский уход» и «Медицинская помощь» (CMS) принял решение о прекращении оплаты клиникам части расходов, направленных на устранение осложнений, причиной которых стали медицинские ошибки и недостаточный уход, которые можно было предотвратить 47.
Пациенты с сепсисом, у которых инфекция протекает в тяжелой форме, находятся на лечении в ОРИТ, где обеспечивается круглосуточное наблюдение, высокий уровень специализированной помощи, необходимое оборудование. Расходы на содержание персонала составляют от 40 до 60 % от всего бюджета ОРИТ. Из-за высокого процента фиксированных затрат на лечение в ОРИТ общая стоимость лечения напрямую зависит от длительности пребывания пациента в данном отделении (реанимационный койко-день). Средняя общая стоимость койко-дня в ОРИТ приблизительно составляет 1200 € для стран с высокоразвитой системой (основано на анализе результатов исследований, проведенных с 1989 по 2001 гг.).
Лечение пациентов, состояние которых требует длительного нахождения в ОРИТ, обходится значительно дороже по сравнению с лечением других пациентов ОРИТ. Прямые затраты на лечение пациентов с сепсисом в США достигают 34 000 €, в то время как европейские данные находятся в пределах от 23 000 € до 29 000 €. Нужно отметить, что прямые затраты на лечебно-диагностические процедуры составляют приблизительно 20–30 % от общей стоимости. Косвенные затраты, связанные с тяжелым течением сепсиса, составляют 70–80 % от всех затрат и состоят, главным образом, из потерь, связанных с нетрудоспособностью и смертностью 51.
В таблице ниже схематично приведены примеры затрат, связанные с новокомиальной инфекцией 52.
В последние годы профилактика микробной контаминации и, как следствие, внутрибольничной инфекции, имеет важное значение из-за серьезного значения этой проблемы для системы здравоохранения и экономики в целом. Медицинское сообщество, лечебные учреждения и правительства инвестируют средства в проведение исследований и разработку рекомендаций для профилактики внутрибольничной инфекции 3, 6, 9, 10, 23–25.
Высокий уровень подготовки медицинских работников с соответствующими знаниями, навыками и мотивацией для функционирования системы инфекционного контроля на рабочем месте — самый важный метод профилактики инфекции. Должны проводиться ознакомительные программы, постдипломное образование, обучение на рабочем месте и курсы повышения квалификации медицинского персонала 9, 25.
Среди всех существующих мер гигиена рук имеет самое важное значение для профилактики инфицирования, а также обязательное использование перчаток и другого безопасного оборудования (см. рис. 6, 7). Всемирная организация здравоохранения и CDC провели кампанию, условно называемую «Мойте ваши руки», во время которой размещались плакаты, проводилось обучение, открывались веб-сайты и распространялись рекомендации по гигиене рук 9, 26–28. Соблюдение гигиены рук сокращает количество случаев MRSA на 50 % 29.
Внедрение системы мониторинга и наблюдения в ОРИТ за пациентами, для которых существует риск присоединения внутрибольничной инфекции и осложнений при проведении инфузионной терапии, оказалось успешным на практике для предупреждения ошибок в системе инфекционного контроля.
Например, внедрение системы инфекционного контроля в Нидерландах смогло снизить распространенность MRSA ниже 1 % от всех клинических случаев, достигнув, таким образом, одного из самых низких показателей внутрибольничной инфекции во всем мире 30–32.
