Безопасность с Б. Браун

Ошибки и риски в химиотерапии

Ошибки и риски в химиотерапии определяются как любое предотвратимое событие, которое может привести к неправильному использованию лекарств или причинить вред пациенту при лечении, контролируемом медицинским персоналом или самим пациентом ⁴.

Ошибки применения лекарственных средств определяются как любое предотвратимое событие, которое может привести к неправильному использованию лекарств или причинить вред пациенту при лечении, контролируемом медицинским персоналом или самим пациентом ⁴. Ошибки применения лекарств могут быть классифицированы с учетом типов нарушений:

Ошибка применения лекарств может случиться на любом этапе — от назначения врача до пути введения препарата ³. Ошибки могут произойти при применении любого препарата, однако химиотерапевтические препараты особенно опасны: из-за узких терапевтических показаний, потенциальной токсичности даже в терапевтических дозах, а также из-за сложных схем лечения и уязвимости онкологических пациентов ⁶.

Узнать больше

Риск: некорректная дозировка

Ошибка в дозировке химиопрепарата может случиться на всех этапах лечения. В течение двухлетнего периода (2003–2004), Форд⁶ провел проспективное исследование, предметом которого были ошибки применения лекарств в онкологическом отделении больницы общего профиля. В результате была выявлена 141 ошибка, 38 из которых были классифицированы как «некорректная дозировка». Из них 1 ошибка произошла во время назначения лекарственного препарата, 20 — во время распределения и 17 — во время введения. Другие 18 ошибок определены как «лекарства не даны».

Узнать больше

Риск: несоответствующая скорость инфузии

Неточности в показателях скорости внутривенной инфузии достаточно распространены и, по-видимому, не воспринимаются персоналом как что-то важное. Инфузионные насосы в химиотерапии показаны для соблюдения точности скорости инфузии. Rooker at al.¹³ провели исследование скорости внутривенной инфузии у пациентов, которым требовалось постоянное внутривенное введение растворов в течение месяца. Время, в течение которого внутривенно вводили кристаллоиды, сравнивалось с назначенным временем. Результаты исследования приведены на картинке ниже.

Узнать больше

Риск: неверный путь введения

Большинство химиотерапевтических препаратов вводится внутривенно, то есть напрямую в венозную систему. Периферический венозный доступ можно применять, однако для введения высокотоксичных препаратов (группа ирритантов и препаратов кожно-нарывного действия) предпочтительнее использовать центральный венозный доступ. Сверхгрубой ошибкой является несоответствие путей введения инструкциям препарата, например, когда вместо венозного доступа используют интратекальный.

Узнать больше

Риск: неверный препарат

Противоопухолевые препараты, в основном, классифицируются как препараты «повышенной степени риска». В случае медицинских ошибок, данные лекарственные средства могут причинить непоправимый вред для пациентов.

Большая часть ошибок происходит из-за неправильной прописи лекарств в рецептах, так как некоторые препараты «звучат» одинаково или имеют схожие наименования.

Узнать больше

Стоимость ошибок применения лекарств в химиотерапии

С точки зрения упущенных возможностей ошибки стоят дорого. Деньги, потраченные на повторные диагностические тесты или противодействие неблагоприятным побочным эффектам препаратов — это деньги, которые могли быть потрачены на другие цели. Ни в какой стране невозможно достичь максимальной эффективности медицинского обслуживания, если происходят медицинские ошибки.

Но не все затраты могут быть измерены напрямую. Ошибки также стоят дорого с точки зрения потери доверия к системе со стороны пациентов и снижения удовлетворенности как пациентов, так и медицинских работников. Пациенты, которые проходят более длительное лечение в больнице или получили инвалидность в результате ошибок, испытывают физический и психологический дискомфорт. Медицинские работники расплачиваются потерей уверенности и разочарованием из-за того, что не могут обеспечить наилучший возможный уход. Общество в целом платит за потерю производительности труда, снижение посещаемости школ детьми и снижение уровня здоровья населения 28.

Узнать больше

Профилактические мероприятия

«Человеку свойственно ошибаться, но также свойственно искать решения, находить новые альтернативы и добиваться поставленных задач». В своей знаменитой публикации в 1999 г. Кон и коллеги из Института медицины Национальных академий США (IOM) призвали весь сектор здравоохранения пересмотреть некоторые вопросы 28. После изучения деятельности человека в рабочей среде группа экспертов IOM предложила рассматривать ошибки применения лекарств с точки зрения принципов когнитивной психологии и наличия человеческого фактора. Усовершенствования в авиации и других отраслях, ориентированных на безопасность, таких как химическая инженерия, обрабатывающая промышленность и ядерная энергетика, показали, что основными источниками ошибок являются не отдельные люди, а сами сложные системы организации, и целью усовершенствования должны быть упрощение, стандартизация и применение современных технологии 30.

Череда ошибок, которые могут привести к катастрофе, получила название «Модель швейцарского сыра». Каждая дырка в ломтике — это отдельная ошибка. Таких «дырок» много в любой системе на каждом из уровней, они находятся в разных местах и обладают разной степенью потенциальной разрушительности. Однако следующий уровень-ломтик, в котором нет проблемы на том же месте, защищает всю систему. Именно поэтому необходимо несколько последовательно расположенных средств защиты (барьеров) для предотвращения ошибок (дырок в сыре), при контакте с пациентом 29. Эта модель послужила концептуальной основой для разработки системы отчетности и оповещения в критические моменты, а также изучения инцидентов и их предпосылок.

Американское общество больничных фармацевтов (ASHP) в 2002 году разработало руководство по предотвращению ошибок в химиотерапии и биотерапии. Недавно оно было обновлено. Руководство содержит рекомендации:

Риск: некорректная техника введения

Неправильные техники введения включают множество аспектов. Например:

„Паклитаксел — это химиотерапевтический препарат, в основном используемый при раке молочной железы, яичников и бронхов. Препарат может образовывать микропузырьки и твердые частицы. Производители рекомендуют использовать встроенный внутривенный фильтр при введении этого препарата (Инструкция к препарату паклитаксел (Paclitaxel)). Неиспользование встроенного фильтра может привести к попаданию частиц в организм пациента³³.“

Частицы, попадающие в кровоток в результате инфузионной терапии, могут вызывать или усугублять синдром системной воспалительной реакции. Было доказано, что они вызывают тромбоз, нарушают микроциркуляцию и изменяют иммунный ответ. Источниками твердых частиц могут быть компоненты инфузионных систем (например, пластификаторы из ПВХ(ДЭГФ)-систем), осадки несовместимых лекарственных препаратов и растворов. Может вводиться до одного миллиона частиц на пациента в день. Инфузионные фильтры задерживают частицы и, тем самым, почти полностью предотвращают их попадание в кровоток пациента.

Другими причинами могут быть ошибки при присоединении вторичных линий (при последовательной инфузии нескольких препаратов), введении без использования инфузионных насосов и закрытых систем, использовании устройств доступа с луэр-коннектором, которые случайно оставляют открытыми после использования, или при наличии травмы из-за укола иглой.

Риск: неправильная идентификация пациента

Случаи, связанные с ошибочной идентификацией пациента не редкость в онкологической практике. Многие из этих инцидентов были возможны, но не произошли, или ошибки были устранены уже непосредственно перед лечением пациента. Показатель неправильной идентификации пациента занижен, а его частота неизвестна 34.

  1. Makary M.A. Daniel M (2016): Medical error — the third leading cause of death in the US.BMJ 2016; 353.
  2. Richard A. Know (1995): Doctor’s order killed cancer patient; in: The Boston Globe, Nr. 82, Vol. 247, p.1.
  3. The Boston Globe, 2004
  4. National Coordinating Council for Medical Error Reporting and Prevention (NCCMERP): What is a Medication Error. available at: https://www.nccmerp.org/about-medication-errors; accessed 05-28-2019
  5. Fortescue, E. B., et al: Prioritizing Strategies for Preventing Medication Errors and Adverse Drug Events. Pediatric Inpatients. Pediatrics, 2003; 111(4); 722-729. available at: http://dx.doi.org/10.1542/peds.111.4.722; accessed 05-28-2019
  6. Ford et al (2006): Study of Medication Errors on a Community Hospital Oncology Ward. Journal of Oncology Practice, 2006, 2 (4), 149-154. available at: https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/jop.2006.2.4.149; accessed 05-06-2019.
  7. Lustig A. (2000): Medication error prevention by pharmacists – an Israeli solution. Pharmacy World and Science. 2000, 22 (1), 21–25.
  8. Schulmeister L. (1999): Chemotherapy medication errors: descriptions, severity, and contributing factors. Oncol Nurs Forum. 1999; 26(6):1033-42.
  9. Phillips J. et al. (2001): Retrospective analysis of mortalities associated with medication errors. American Journal of Health-System Pharmacy. 2001. 58 (19), 1835–1841. available at: https://doi.org/10.1093/ajhp/58.19.1835; accessed 06-07-2019
  10. ABC. (2015): South Australian Government launches inquiry over chemotherapy drug-dosing bungle. [online] available at: http://www.abc.net.au/news/2015-08-05/sa-government-launches-inquiry-over-chemotherapy- ungle/6673890
  11. MacIennan, L. (2016): Chemotherapy bungle at Adelaide hospitals due to clinical failures, SA Health Minister says. [online] available at: http://www.abc.net.au/news/2016-02-09/chemotherapy-bungle-at-adelaide-hospitals-under-review/7153168 accessed: 06-07-2019
  12. Platzhalter Chemotherapy Orders
  13. Rooker JC, Gorard DA (2007): Errors of intravenous fluid infusion rates in medical inpatients. Clin Med. 2007;7: 482–5. available at: https://pdfs.semanticscholar.org/ec0d/acd06790eef073fb64a0678b74ca065e0516.pdf; accessed: 06-07-2019
  14. Hennipmann B. et al (2009): Intrathecal Vincristine. 3 Fatal Cases and a Review of the Literature. Journal Pediatric Hematol Oncol. 2009, 31 (11), 816-819.
  15. Schulmeister L. (2006): Look-alike, sound-alike oncology medications. Clin J Oncol Nurs 2006, 10(1):35-41.
  16. Bates DW et al (1995): Relationship between medication errors and adverse drug events. J Gen Intern Med 1995;10 (4):199-205
  17. Noble D. (2010): The quest to eliminate intrathecal vinchristine errors: a 40-year journey. BMJ Quality & Safety 2010, 19, 323-326.
  18. Toft B (2001): External Inquiry into the adverse incident that occurred at Queen’s Medical Centre, Nottingham, 4th January 2001, [online]. Available at:  www.who.int/patientsafety/news/Queens%20Medical%20Centre%20report%20(Toft).pdf accessed: 06-07-2019
  19. Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (2005): Vincristin: Toedliche Zwischenfaelle nach versehentlicher intrathekaler Gabe. Deutsches Aerzteblatt 2005, 102,1615.
  20. Dyer c (2001): Doctors suspended after injecting wrong drug into spine. BMJ 2001, 322 (7281). 257.
  21. Kress R. et al. (2016): Unintentional Infusion of Phenylephrine into the Epidural Space. A&A Case Rep. 2016, 6(5),124-7.
  22. International Organization for Standardization (2016): Small bore connectors for liquids and gases in healthcare applications — Part 6: Connectors for neuraxial applications. [online] available at: https://www.iso.org/standard/50734.html accessed: 06-07-2019.
  23. Institute for Safe Medication Practices (2014): ISMP List of High-Alert Medications in Acute Care Settings [online] available at: https://www.ismp.org/sites/default/files/attachments/2018-01/highalertmedications%281%29.pdf accessed 06-07-2019
  24. U.S. Food & Drug Administration (2001): Name Differention Project [online] available at: https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/MedicationErrors/ucm164587.htm accessed: 06-07-2019
  25. Institute for Safe Medication Practices (2016): FDA and ISMP Lists of Look-Alike Drug Names with Recommended Tall Man Letters [online] available at: https://www.ismp.org/sites/default/files/attachments/2017-11/tallmanletters.pdf accessed: 06-07-2019
  26. Erdlenbruch B (2002): Chemotherapy errors in oncology. Med Pediatr Oncol 2002, 38, 353-356. Available at: https://doi.org/10.1002/mpo.1344 accessed: 06-07-2019
  27. Linda T. Kohn L.T. (2000): To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC: The National Academies Press.
  28. Ranchon et al. (2011): Chemotherapeutic errors in hospitalised cancer patients: attributable damage and extra costs. BMC Cancer 2011, 11:478.
  29. Weingart SN (2018): Chemotherapy medication errors. Lancet Oncol 2018, 19 (4), 191–99.
  30. Reason, James (2000-). Human error: models and management. BMJ, 320 (7237): 768–770.
  31. Goldspiel B et al. (2015): ASHP guidelines on preventing medication errors with chemotherapy and biotherapy. American journal of health-system pharmacy, 2015, 72, 6–35.
  32. Sasse M. et al. (2015): In-line Filtration Decreases Systemic Inflammatory Response Syndrome, Renal and Hematologic Dysfunction in Pediatric Cardiac Intensive Care Patients. Pediatric Cardiology 2015, 36 (6),1270–1278.
  33. Schulmeister L (2007): Patient Misidentification in Oncology. Clinical Journal of Oncology Nursing 2007, 12 (3), 495-498. Available at: https://cjon.ons.org/cjon/12/3/patient-misidentification-oncology-care accessed: 06-07-2019
  34. Schulmeister L (2002): Searching for Information for Presentations and Publications. Clinical Nurse Specialist, 2002, 16 (2); 79-84
Cancel
OK