No content results match your keyword.
Content
No product results match your keyword.
Products
Безопасность с Б. Браун
Ошибки и риски в химиотерапии определяются как любое предотвратимое событие, которое может привести к неправильному использованию лекарств или причинить вред пациенту при лечении, контролируемом медицинским персоналом или самим пациентом
⁴.
Ошибки применения лекарственных средств определяются как любое предотвратимое событие, которое может привести к неправильному использованию лекарств или причинить вред пациенту при лечении, контролируемом медицинским персоналом или самим пациентом ⁴. Ошибки применения лекарств могут быть классифицированы с учетом типов нарушений:
Ошибка применения лекарств может случиться на любом этапе — от назначения врача до пути введения препарата ³. Ошибки могут произойти при применении любого препарата, однако химиотерапевтические препараты особенно опасны: из-за узких терапевтических показаний, потенциальной токсичности даже в терапевтических дозах, а также из-за сложных схем лечения и уязвимости онкологических пациентов ⁶.
Исследования показали, что на ошибки применения лекарств приходится значительный процент, если не большинство, как общих медицинских ошибок, так и несчастных случаев, приводящих к смертности. Таким образом, ошибки применения лекарств являются важной подгруппой медицинских ошибок, что обусловлено их частотой, вероятностью значительного вреда для пациентов, а также возможностью предотвращения ⁶. Исследование показало, что противоопухолевые препараты были второй по частоте причиной фатальных ошибок применения лекарств ¹⁰. Противоопухолевые препараты вошли в класс средств, которые чаще всего связаны с ошибками применения, следующими после антибактериальных препаратов ⁷.
Из всех зарегистрированных ошибок применения лекарств в химиотерапии 39 % составили ошибки, связанные с дозой (передозировка либо недостаточная доза), 21 % — это нарушения режима и времени получения лекарства, введение несоответствующего химиопрепарата — 18 %, и в 14 % случаев химиотерапия проводилась не тому пациенту. Менее распространенные ошибки — это нарушение скорости введения, пропуск лекарств или гидратации и неправильное приготовление препаратов. 10 % этих ошибок потребовали медицинских вмешательств и продление сроков госпитализации пациентов ⁸.
PDF, 81 КБ
PDF, 84 КБ
Ошибка в дозировке химиопрепарата может случиться на всех этапах лечения. В течение двухлетнего периода (2003–2004), Форд⁶ провел проспективное исследование, предметом которого были ошибки применения лекарств в онкологическом отделении больницы общего профиля. В результате была выявлена 141 ошибка, 38 из которых были классифицированы как «некорректная дозировка». Из них 1 ошибка произошла во время назначения лекарственного препарата, 20 — во время распределения и 17 — во время введения. Другие 18 ошибок определены как «лекарства не даны».
PDF, 56 КБ
Неточности в показателях скорости внутривенной инфузии достаточно распространены и, по-видимому, не воспринимаются персоналом как что-то важное. Инфузионные насосы в химиотерапии показаны для соблюдения точности скорости инфузии. Rooker at al.¹³ провели исследование скорости внутривенной инфузии у пациентов, которым требовалось постоянное внутривенное введение растворов в течение месяца. Время, в течение которого внутривенно вводили кристаллоиды, сравнивалось с назначенным временем. Результаты исследования приведены на картинке ниже.
PDF, 92 КБ
PDF, 98 КБ
Большинство химиотерапевтических препаратов вводится внутривенно, то есть напрямую в венозную систему. Периферический венозный доступ можно применять, однако для введения высокотоксичных препаратов (группа ирритантов и препаратов кожно-нарывного действия) предпочтительнее использовать центральный венозный доступ. Сверхгрубой ошибкой является несоответствие путей введения инструкциям препарата, например, когда вместо венозного доступа используют интратекальный.
Некоторые режимы химиотерапии требуют специальных видов доступов — внутриартериальный доступ для изолированной химиотерапевтической перфузии отдельно пораженного органа (например, при метастазах в печени), или интратекальный доступ (введение лекарств в спинномозговой канал через люмбальную инъекцию).
Цитарабин (Ara-C) можно использовать интратекально для лечения карциноматозного менингита, вызванного лимфомой или лейкемией, а Метотрексат вводят интратекально для лечения карциноматозного менингита, вызванного раком молочной железы и бронхов ¹⁵.
Например, пациент со злокачественной неходжкинской лимфомой с карционматозным менингитом обычно получает винкристин 2 мг внутривенно и метотрексат 10–15 мг интратекально.
Некоторые виды рака могут привести к метастазированию мозговых оболочек — это называется карциноматозным менингитом. Это часто происходит у пациентов с лейкемией или лимфомой, но также бывает при раке молочной железы, раке бронхов или злокачественной меланоме.
Пациенты с солидными опухолями и карциноматозным менингитом имеют плохой прогноз. Без лечения средняя продолжительность жизни таких пациентов составляет всего несколько недель.
Винкристин — это противоопухолевый препарат, алкалоид растения барвинок розовый, предназначенный только для внутривенного введения. Никогда не следует вводить винкристин подкожно, внутримышечно или интратекально, так как это приводит к некрозу 14. Случайное введение винкристина в спинной мозг (интратекально, через люмбальную пункцию или интравентрикулярно, через «резервуар Оммайя») вызывает быструю сенсорную и моторную дисфункцию, обычно сопровождающуюся энцефалопатией, комой и летальным исходом 16.
Таким образом, необходимо убедиться, что при комбинированной химиотерапии каждое лекарственное средство вводится в соответствующий доступ пациента.
Ошибки выбора доступа составляют 5 % от всех ошибок применения лекарств 17, интратекальное введение винкристина является одним из примеров. Есть и много других, таких как внутривенное введение бензатина-пенициллина, хотя он должен вводится внутримышечно и медленно всасываться с высвобождением из депо бензилпенициллина.
Специфические риски неправильного введения винкристина были выявлены в 1960-х годах 18. Тем не менее, с тех пор произошло еще 58 случаев подобных ошибок введения винкристина, которые были тщательно проанализированы 18, 14. В результате непреднамеренного интратекального введения винкристина выжили только восемь пациентов, большинство из которых были парализованы 14. Отчеты по этим случаям опубликованы 19, 20.
Во многих больницах действуют строгие правила по предотвращению введения винкристина и других алкалоидов барвинка в спинномозговую жидкость. Например, правила больницы Грейт-Ормонд-стрит для детей в Лондоне.
PDF, 83 КБ
Противоопухолевые препараты, в основном, классифицируются как препараты «повышенной степени риска». В случае медицинских ошибок, данные лекарственные средства могут причинить непоправимый вред для пациентов.
Большая часть ошибок происходит из-за неправильной прописи лекарств в рецептах, так как некоторые препараты «звучат» одинаково или имеют схожие наименования.
Управление по контролю качества продуктов и лекарств США (FDA), в 2001 году, в рамках «Проекта дифференциации наименований» запрашивали производителей шестнадцати пар созвучных наименований лекарственных препаратов, добровольно пересмотреть написание их названия, чтобы свести к минимуму ошибки при приеме лекарств, возникающих из-за этой путаницы.
Было рекомендовано пересмотреть этикетки и маркировку, когда визуально можно было бы отличить наименования лекарств, с использованием больших букв (жирного шрифта) 25.
Этот список был принят и расширен Институтом безопасных медицинских практик (ISMP) 26, включая, помимо прочего, противоопухолевые препараты.
Необходима двойная проверка документов перед приготовлением фармацевтом лекарственного препарата для введения 27.
С точки зрения упущенных возможностей ошибки стоят дорого. Деньги, потраченные на повторные диагностические тесты или противодействие неблагоприятным побочным эффектам препаратов — это деньги, которые могли быть потрачены на другие цели. Ни в какой стране невозможно достичь максимальной эффективности медицинского обслуживания, если происходят медицинские ошибки.
Но не все затраты могут быть измерены напрямую. Ошибки также стоят дорого с точки зрения потери доверия к системе со стороны пациентов и снижения удовлетворенности как пациентов, так и медицинских работников. Пациенты, которые проходят более длительное лечение в больнице или получили инвалидность в результате ошибок, испытывают физический и психологический дискомфорт. Медицинские работники расплачиваются потерей уверенности и разочарованием из-за того, что не могут обеспечить наилучший возможный уход. Общество в целом платит за потерю производительности труда, снижение посещаемости школ детьми и снижение уровня здоровья населения 28.
PDF, 91 КБ
«Человеку свойственно ошибаться, но также свойственно искать решения, находить новые альтернативы и добиваться поставленных задач». В своей знаменитой публикации в 1999 г. Кон и коллеги из Института медицины Национальных академий США (IOM) призвали весь сектор здравоохранения пересмотреть некоторые вопросы 28. После изучения деятельности человека в рабочей среде группа экспертов IOM предложила рассматривать ошибки применения лекарств с точки зрения принципов когнитивной психологии и наличия человеческого фактора. Усовершенствования в авиации и других отраслях, ориентированных на безопасность, таких как химическая инженерия, обрабатывающая промышленность и ядерная энергетика, показали, что основными источниками ошибок являются не отдельные люди, а сами сложные системы организации, и целью усовершенствования должны быть упрощение, стандартизация и применение современных технологии 30.
Череда ошибок, которые могут привести к катастрофе, получила название «Модель швейцарского сыра». Каждая дырка в ломтике — это отдельная ошибка. Таких «дырок» много в любой системе на каждом из уровней, они находятся в разных местах и обладают разной степенью потенциальной разрушительности. Однако следующий уровень-ломтик, в котором нет проблемы на том же месте, защищает всю систему. Именно поэтому необходимо несколько последовательно расположенных средств защиты (барьеров) для предотвращения ошибок (дырок в сыре), при контакте с пациентом 29. Эта модель послужила концептуальной основой для разработки системы отчетности и оповещения в критические моменты, а также изучения инцидентов и их предпосылок.
Американское общество больничных фармацевтов (ASHP) в 2002 году разработало руководство по предотвращению ошибок в химиотерапии и биотерапии. Недавно оно было обновлено. Руководство содержит рекомендации:
PDF, 93 КБ
Неправильные техники введения включают множество аспектов. Например:
„Паклитаксел — это химиотерапевтический препарат, в основном используемый при раке молочной железы, яичников и бронхов. Препарат может образовывать микропузырьки и твердые частицы. Производители рекомендуют использовать встроенный внутривенный фильтр при введении этого препарата (Инструкция к препарату паклитаксел (Paclitaxel)). Неиспользование встроенного фильтра может привести к попаданию частиц в организм пациента³³.“
Частицы, попадающие в кровоток в результате инфузионной терапии, могут вызывать или усугублять синдром системной воспалительной реакции. Было доказано, что они вызывают тромбоз, нарушают микроциркуляцию и изменяют иммунный ответ. Источниками твердых частиц могут быть компоненты инфузионных систем (например, пластификаторы из ПВХ(ДЭГФ)-систем), осадки несовместимых лекарственных препаратов и растворов. Может вводиться до одного миллиона частиц на пациента в день. Инфузионные фильтры задерживают частицы и, тем самым, почти полностью предотвращают их попадание в кровоток пациента.
Другими причинами могут быть ошибки при присоединении вторичных линий (при последовательной инфузии нескольких препаратов), введении без использования инфузионных насосов и закрытых систем, использовании устройств доступа с луэр-коннектором, которые случайно оставляют открытыми после использования, или при наличии травмы из-за укола иглой.
Случаи, связанные с ошибочной идентификацией пациента не редкость в онкологической практике. Многие из этих инцидентов были возможны, но не произошли, или ошибки были устранены уже непосредственно перед лечением пациента. Показатель неправильной идентификации пациента занижен, а его частота неизвестна 34.
В 2002 году Совместная Комиссия (JCI) сформировала Национальные цели по безопасности пациентов. Приоритет № 1: повышение точности идентификации пациентов. Для достижения этой цели в лечебных учреждениях используют как минимум два идентификатора пациента — обычно это имя и дата рождения. Американское общество клинической онкологии (ASCO) и Общество онкологических медсестер совместно разработали стандарты безопасности введения препаратов, чтобы снизить риск ошибок при лечении взрослых пациентов, получающих химиотерапию, и заложить основу для наилучшей практики лечения рака.
